结核病人中的这个病，其中59%直到死亡都未确诊

　　长沙晚报掌上长沙3月23日讯（通讯员 封文军）“医生快来抢救，56床不行了！”护士大声呼喊着，医生飞奔而去，患者老张瘫坐在卫生间，呼吸极度困难，面部紫绀，张口抬肩、大汗淋漓，医护人员立即将患者抬到病床上，高流量吸氧，考虑其突发呼吸困难，且在上厕所过程中发生，高度考虑肺栓塞，立即予低分子肝素皮下注射抗凝治疗，呼吸困难有所缓解，立即护送患者到CT室做肺动脉CT血管造影技术（CTPA）检查，证实为大面积肺栓塞，启动溶栓治疗，患者方转危为安。这是近日发生在长沙市中心医院（南华大学附属长沙中心医院）结核病诊疗中心的真实的一幕。

　　该院结核病诊疗中心主任医师李春香介绍，肺栓塞美国每年发病约60万，其中约10%在1小时内死亡，余下的仍有三分之一死亡，占人口死因第三位。肺栓塞的高危因素包括：创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、心功能衰竭、呼吸衰竭、肥胖、糖尿病、避孕药、肿瘤等导致凝血机制亢进，诱发静脉血栓形成。

　　老张是老年肺结核患者，平时能自由活动，没有长期卧床、肿瘤、手术等高危因素，为什么会发生肺栓塞呢？据长沙市中心医院统计，该院肺结核住院患者中肺栓塞的发病率为3.89‰，高于2008年全国60家大型医院统计的住院患者肺栓塞的比例1.45‰。研究表明，肺结核干酪组织内死亡细胞的裂解产物及组织碎屑，可活化血凝系统引起栓塞和组织缺血性损伤。血管壁的损伤导致血管内皮损伤，释放某些趋化物质如补体、血浆酶原激活剂等，进一步促使凝血和血栓形成；其次结核慢性感染及低氧血症也可使红细胞聚集性增加，血管内皮细胞损害，激活血液中的凝血因子导致凝血物质的增加，引起全血黏滞性增高，形成高凝状态。

　　由于肺栓塞的临床表现缺乏特异性，常见症状为呼吸困难及气促、咳嗽、胸闷、胸痛、咯血，严重的出现晕厥，约10%出现休克，严重的猝死。在欧盟6个主要国家大于34万患者突发致死性肺栓塞，其中59%直到死亡都未确诊肺栓塞，所以它就像沉默的杀手。

　　肺结核合并肺栓塞，由于结核病症状的掩盖，肺栓塞的症状体征、心电图、肺部X片及CT检查均无特异性，若医生对肺栓塞的认识不足，更容易导致肺栓塞诊断漏诊或延误诊断。对于肺结核有高危因素，尤其是多个高危因素的患者，若出现不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥或休克，或伴有单侧或双侧不对称性肿胀、疼痛则提示肺栓塞可能，应及时行肺动脉CT血管造影检查。及早发现后抗凝和溶栓治疗可减少死亡风险。

　　肺栓塞栓子的来源主要是下肢深静脉，故预防肺栓塞主要就是静脉血栓栓塞症（VTE）的预防，包括VTE的风险评估和预防措施两部分。国内外的研究数据显示，内外科40%～60%住院患者存在VTE的风险。内科VTE的风险评估多采用Padua评分，总分≥4分为高危，＜4分为低危患者。

　　预防措施为健康教育、药物和机械预防。健康教育包括肺栓塞的危害认识，避免长期卧床，手术及创伤后能尽早下床运动和避免脱水。药物预防主要为肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、利伐沙班等。机械预防包括下肢静脉曲张者穿弹力袜，卧床时应用间歇充气加压泵。总之，只要医患加强认识，积极预防，肺栓塞的死亡率可以明显降低。