保险公司以“先天性畸形”为由拒赔，法院判了！

长沙晚报掌上长沙9月3日讯（全媒体记者 李广军 通讯员 彭波 孙红梅）缪某曾经购买过一份重大疾病险，而且每年都按时缴纳了保险费用。2023年4月，缪某突感身体不适前往医院治疗。出院后，缪某携带病历资料前往保险公司申请理赔，却被保险公司以缪某所患疾病为先天性畸形、属于保险合同责任免除范围为由拒绝理赔。3日，芙蓉区法院通报一起保险合同纠纷案，提醒免责条款不一定免责。

保险公司拒绝理赔

从2020年6月开始，缪某每年在某保险公司，为自己购买了一份健康无忧重大疾病保险，保险金额为5万元，保险期限终身。与保险公司签订合同后，缪某一直按约足额缴纳了保险费。

2023年4月，缪某因突感身体不适，到医院检查治疗，被确诊为：慢性肾功能不全尿毒症，多囊肾肾病，肾性贫血+失血性贫血。缪某出院后，随即向保险公司申请重大疾病保险金。

2023年9月，保险公司出具《理赔决定书》，认为缪某的情形属于合同中“先天性畸形、变形或染色体异常责任免除”的相关规定，属于合同约定的责任免除情形，故拒绝理赔。缪某遂诉至法院。

法院支持诉讼请求

法院认为，本案的争议焦点为：患有多囊肾是否属于涉案保险合同约定免责事由的问题。

根据《保险合同》约定，免责条款中“先天性畸形、变形或染色体异常”系专业术语，仅在保险条款第十八条中释义为依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》确定，并未明确哪些疾病属于“先天性畸形、变形或染色体异常”。保险公司作为保险人，对免责条款的解释应当满足普通社会公众均能理解其真实含义和法律后果，但保险公司仅以缪某在投保人、被保险人声明和授权中签字，而认为履行了免责条款的明确说明义务，未提供其他证据相印证，无法证实其切实充分履行了免责条款的明确说明义务，应当承担举证不能的后果。

另外，根据缪某的出院记录，虽显示其患有慢性肾功能不全尿毒症期、多囊肾等症，但保险公司并未提交证据证明缪某在订立保险合同时已患该疾病。保险公司在缪某投保时，也未对缪某进行体检。虽缪某被医疗机构确诊为慢性肾功能不全尿毒症期，但该疾病是否由多囊肾直接引发难以认定，未排除存在其他致病的可能性，保险公司亦未能提供证据充分证实多囊肾为先天性遗传疾病，其应承担举证不能的后果。

因此法院认定，患有多囊肾不属于涉案保险合同约定的免责事由，该免责条款对缪某不产生效力。法院支持了缪某请求保险公司支付保险金5万元的诉求。

一审判决作出后，被告保险公司不服，提起上诉。长沙市中院经审理后，按一审的判决结果促使双方达成了调解协议。

免责条款不产生效力

记者了解到，重疾险，即重大疾病保险，其主要意义不在于解决医疗费用，而是当被保人不幸身患重症后，用赔付的钱做生活保障，补偿无法工作的收入损失等。所以重疾险又叫做“收入损失险”，重疾险一般都是给付型的，被保人买多少保额就赔付被保人多少。

法官表示，本案中，保险公司未对被保人用社会公众均能理解的方式解释相应的免责条款。“先天性畸形、变形或染色体异常”是医学范畴的专业词汇，不属于普通人通过基本常识所能够掌握的知识范畴，故保险公司还需按照医学文献对其含义作出进一步的提示说明，否则将面临不利后果。其次，出险时，确诊疾病与先天性疾病是否存在关联，也需加以证明。如果确诊的疾病与先天性疾病没有直接关联，保险公司则无理由拒赔。再次，根据保险条款，“先天性畸形、变形或染色体异常”是指被保险人出生时就具有的畸形、变形。本案中，保险公司未举证证明被保人在出生时即诊断畸形、变形或染色体异常的情形，甚至未证明被保人在订立保险合同时患该疾病。况且，尿毒症的引发原因有多种，是否由多囊肾直接引发难以认定，未排除存在其他致病的可能性。因此，该免责条款对被保人不产生效力。法院对被保人要求保险公司支付保险金的诉求，予以支持。