为父亲购买“重疾险”被拒赔 女儿将保险公司告上法庭

长沙晚报掌上长沙7月25日讯（全媒体记者 李广军 通讯员 吴宁辉）为让生活多点保障少点“意外”，市民王女士于2021年1月给曾患有良性肿瘤的父亲购买了一份重疾险，后其父又患同种类恶性肿瘤，却被保险公司拒赔，双方由此酿成纠纷。25日，芙蓉区法院通报了这起保险合同纠纷案。

王女士介绍，2013年7月，父亲王某确诊肺孤立性纤维性肿瘤，在医院治疗并切除肿瘤后，病理结果显示为良性肿瘤。为了防患于未然，从2021年1月开始，王女士每年都给王某购买了重疾险。根据合同，在保险期间内首次发病，经医院初次确诊为合同约定的重大疾病，则保险公司根据合同约定的金额支付保险金。

2023年4月，王某无明显诱因出现低热，再次被医院确诊肺孤立性纤维性肿瘤，且为恶性肿瘤。同年7月，王女士向保险公司申请保险金，但保险公司认为王某2013年7月在医院有过治疗记录，属于既往症，本次患病并非首次发病，故拒绝赔偿保险金。王女士遂将保险公司告上法庭。

芙蓉区法院经审理认为，王某虽在2013年和2023年两次被确诊为肺孤立性纤维性肿瘤，但前者为良性肿瘤，后者为恶性肿瘤。双方对合同条款约定的“首次发病”存在争议。王某两次患病的时间间隔长达十年，法院对该格式条款做出对王某有利的解释，即认定王某2023年患肺恶性肿瘤属于首次发病，保险公司应当按照保险条款的约定支付保险赔偿金。最终判决保险公司支付重大疾病保险金10万元。一审判决后，保险公司主动履行了保险金的给付。

“当前，购买保险的人越来越多，拒赔事件时有发生，导致法院受理的保险合同纠纷也越来越多。”法官介绍，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险公司格式条款订立的保险合同，对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释，“在本案中，肺孤立性纤维性肿瘤是疾病的全称，王某虽然前后两次被确诊该疾病，但该疾病有良恶程度之分，亦非同一部位，不能仅仅依据名称相同而否认王某属于首次发病，故保险公司的拒赔意见未被采信。”